Перед операцией все хирурги, с которыми мы говорим, предупреждают нас об одних и тех же рисках. Опухоль у Эдварда плотно прилегает к стволу мозга. Риск ДЦП. Риск, что нарушится глотание и дыхание и его подключат к аппарату. Риск для движений.
Его забирают около девяти утра. Около 15:45 врач говорит: операция закончена, он в реанимации. Около 18:45 нам разрешают пройти к нему.
Я боюсь, что он меня не узнает. Он узнаёт. Первое, о чём Я его прошу: пошевелить пальчиками на руках и ногах.
Теперь мы спрашиваем нейрохирурга, который оперирует детей, как проходит удаление опухоли головного мозга и почему хирург останавливается у ствола.
Как удаляют медуллобластому
По словам врача, медуллобластома растёт изнутри четвёртого желудочка мозга и стремится врасти в ствол.
Её оперируют через прямой разрез на затылке, в задней черепной ямке. Через этот доступ стараются удалить всю опухоль, и обычно она удаляется. Навигация здесь, по словам врача, не очень нужна: это стандартная операция, и если пройти все нужные шаги, результаты обычно очень хорошие.
У нас было два плана одной операции. В Краснодаре заведующий говорил, что сбреют половину головы и разрез пойдёт от уха до шеи, по моей прикидке сантиметров десять. В Бурденко сыну подбрили только небольшой участок затылка, а шов получился около четырёх сантиметров.
Почему хирург не идёт за опухолью в ствол
Правило, которое называет врач: хирург не идёт за опухолью внутрь ствола мозга и не "выскабливает" её оттуда.
Сделать это несложно. Ствол и опухоль лежат прямо перед хирургом, убрать ткань аспиратором можно за пару движений. Но на этом участке центр, который двигает глазами ребёнка, центр равновесия, пути к рукам и ногам, центр глотания, дыхательный и сердечный центры.
"Всё там, на крошечном участке. Рисковать ими ради удаления 3 мм опухоли неправильно", говорит врач.
На выживаемость такое удаление заметно не влияет. А ребёнок может остаться с параличом.
Это те самые риски, которые нам перечисляли перед операцией Эдварда. Глотание, дыхание, движение.
Врач говорит, что за годы работы изменился взгляд самих хирургов. Раньше первым вопросом было, удалена ли вся опухоль. "Сейчас наш взгляд повернулся к тому, как удалить максимум опухоли с минимальным неврологическим вредом для пациента."
Есть опухоли, при которых полное удаление не меняет результат. Тогда хирург удаляет большую часть и останавливается у важной зоны.
Что делают с остатком
Небольшой остаток медуллобластомы, по словам врача, можно лечить облучением и препаратами, это показывают исследования. Если осталось больше, его нужно удалить повторно до начала лечения.
Где проходит эта граница, обсудите со своим хирургом до операции.
Прогноз, по словам врача, сегодня определяет прежде всего молекулярный подтип опухоли. Про подтипы Я писала отдельно: медуллобластома, прогноз и подтипы.
Что работает в операционной
Нейронавигация показывает место опухоли, не открывая голову. С ней видно, где проходят волокна, которые двигают руками и ногами, и можно спланировать путь в обход. Врач говорит, что накануне делает операцию в голове.
Оперируют под микроскопом. Если опухоль не отличить от нормального мозга, в вену вводят флуоресцентный краситель. Через 15 минут он доходит до опухоли, и под синим фильтром микроскопа опухоль видна жёлтой, а мозг сине-серым.
Когда хирург считает, что опухоль удалена, мозг проверяют специальными датчиками УЗИ.
Точнее всего остаток показывает интраоперационная МРТ. Ребёнка прямо во время операции перевозят на скользящем столе в МРТ в соседней комнате. Снимок показывает, осталась ли ткань и насколько она близко к важным отделам. Если нужно, ребёнка возвращают и продолжают.
Если опухоль рядом с центром движения или речи, оперировать ребёнка в сознании почти невозможно. Тогда нейрофизиологи ставят электроды на руки, ноги, голосовые связки и стимулируют зоны мозга, пока ребёнок спит. Анестезию подбирают так, чтобы сигналы проходили. У нас в Краснодаре аппарат для этого был, а специалиста не было. Я писала об этом отдельно: операция при опухоли мозга, три вопроса хирургу.
В команде этого врача на каждую операцию по удалению опухоли приходят патологи и смотрят кусочек ткани сразу. МРТ до операции многое говорит о характере опухоли, но окончательно называет её гистология. Нам в Бурденко сказали: с вероятностью 99 процентов медуллобластома. Гистология это подтвердила.
Кто стоит за операцией
Врач перечисляет свою команду на одной операции: минимум два хирурга, два ассистента-нейрохирурга, три медсестры, два сотрудника на оборудовании, анестезиолог, два техника-анестезиста. При нейрофизиологии приходит ещё четыре человека, при интраоперационной МРТ ещё врач и два техника.
"На витрине видно хорошо пролеченного ребёнка с удалённой опухолью, а за кулисами довольно многолюдно."
Поэтому операции на мозге, по словам врача, нужно делать не в каждой больнице, а там, где есть такие возможности. И отдельно: если хирург говорит вам "Я удалю эту опухоль, и дело сделано", врач советует уходить от такого хирурга.
Что спросить нейрохирурга до операции
- Каким доступом вы пойдёте к опухоли и какой будет разрез?
- Опухоль прилегает к стволу мозга? Где вы остановитесь?
- Какой остаток вы считаете допустимым, а при каком предложите повторную операцию до начала лечения?
- Что будет в операционной: навигация, краситель, УЗИ, интраоперационная МРТ, нейрофизиолог?
- Будет ли на операции патолог и когда придёт окончательная гистология?
FAQ
Как проходит удаление опухоли головного мозга у ребёнка?
Хирург планирует путь по МРТ и навигации, оперирует под микроскопом, при необходимости использует флуоресцентный краситель, УЗИ, интраоперационную МРТ и нейрофизиологический мониторинг. По словам нейрохирурга, цель сегодня: удалить максимум опухоли с минимальным неврологическим вредом. На операции работает большая команда, включая анестезиолога и патологов.
Как удаляют медуллобластому?
По словам нейрохирурга, медуллобластому оперируют через прямой разрез на затылке, в задней черепной ямке, и стараются удалить всю опухоль. Это стандартная операция. За опухолью внутрь ствола мозга хирург не идёт.
Почему нейрохирург оставляет часть опухоли у ствола мозга?
В стволе на крошечном участке лежат центры движения глаз, равновесия, глотания, дыхания и сердца. По словам врача, удаление нескольких миллиметров оттуда заметно не влияет на выживаемость, но может оставить ребёнка с параличом.
Что делают, если после операции остался кусочек опухоли?
По словам нейрохирурга, небольшой остаток медуллобластомы можно лечить облучением и препаратами, а больший удаляют повторно до начала лечения. Где граница, стоит обсудить со своим хирургом.
Если вашему ребёнку предстоит операция на мозге
Я поставила себе цель помочь ста детям с опухолью мозга попасть на правильное лечение. Пока помогли двоим: своему сыну Эдварду и девочке Софии, которой в России оформили паллиативный статус, а в другой клинике пересмотрели диагноз и сменили протокол.
Если вашему ребёнку предстоит удаление опухоли головного мозга, напишите мне. Я помогу разобраться, что спросить у нейрохирурга до операции, и скажу честно, что сделала бы на вашем месте.
Я не врач. Я мама, которая прошла через это. И которая знает, как важно вовремя задать правильный вопрос.
